ទំរង់ណែនាំសំរាប់អតិថិជនពេញវ័យ

Thank you for the Social Security Benefits adult/child referral. Please complete as much information as available.

ឈ្មោះបេក្ខជន

អ៊ីមែលបេក្ខជន

ទីភ្នាក់ងារយោង

លេខទំនាក់ទំនងបុគ្គលិក

កាលបរិច្ឆេទនៃការបញ្ជូន

ទូរស័ព្ទបេក្ខជន

អ្នកធ្វើការបញ្ជូនទៅ

អាសយដ្ឋានអ៊ីម៉ែលរបស់បុគ្គលិក

ព័ត៌មានបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណរបស់បេក្ខជន៖

Is the Candidate A Child? For a child to be eligible, he/she must be under the age of 18 (19 if a full-time student)

Yes

ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត

អាយុ

ពលរដ្ឋអាមេរិក (មែន / ទេ)

ឈ្មោះបន្ទាន់

ភេទ

ទីក្រុងនិងរដ្ឋកំណើត

(ប្រសិនបើគ្មាន) ស្ថានភាពអន្តោប្រវេសន៍

លេខទំនាក់ទំនងបន្ទាន់

Emergency Contact/Parent or Legal Guardian Address

ការរៀបចំការរស់នៅបច្ចុប្បន្ន (អាស័យដ្ឋានទីតាំង)

Is the Candidate Housed?

Yes

យោបល់៖

Has The Candidate Recently Applied For Social Security Benefits?

Yes

ប្រសិនបើមែន។ កាលបរិច្ឆេទដាក់ពាក្យសុំ

កាលបរិច្ឆេទសម្រេចចិត្ត៖

ការសម្រេចចិត្ត

ប្រសិនបើពាក្យសុំត្រូវបានបដិសេធ។ តើអ្នកបានប្តឹងឧទ្ធរណ៍ទេ?

បើមែន។ តើអ្នកកំពុងរង់ចាំការសម្រេចចិត្តមែនទេ?

តើពួកគេកំពុងធ្វើការជាមួយមេធាវីឬ?

ដើម្បីវាយតម្លៃពីភាពស្របច្បាប់របស់ SSI / SSDI យើងកំពុងស្វែងរកព័ត៌មានមូលដ្ឋានស្តីពីៈ

វត្តមាននៃស្ថានភាពវេជ្ជសាស្រ្តនិង / ឬស្ថានភាពវិកលចរិកឬរោគសញ្ញាដែលត្រូវនឹងការចុះបញ្ជីរបស់ SSA
ការព្យាបាលបច្ចុប្បន្នឬប្រវត្តិនៃការព្យាបាលសម្រាប់លក្ខខណ្ឌ
អសមត្ថភាពក្នុងការធ្វើការនិងទទួលបានប្រាក់ចំណេញ SGA (១.២៦០ ដុល្លារ / ខែក្នុងឆ្នាំ ២០២០) ដោយសារស្ថានភាពសុខភាពនិង / ឬស្ថានភាពវិកលចរិក (មិនមែនដោយសារតែពួកគេមិនអាចរកការងារធ្វើឬត្រូវបានបញ្ឈប់ពីការងារទេ)
ការចុះខ្សោយនៃមុខងារដោយសារតែស្ថានភាពវេជ្ជសាស្រ្តនិង / ឬជំងឺវិកលចរិក

សូមអរគុណសម្រាប់ការដាក់ស្នើ!